|
Balle
J, Olofsson MJ, Hilden J
H:S Hvidovre Hospital, familieambulatoriet.
Ugeskr Laeger 1999 Sep 6; 161(36):5024-8
ABSTRACT
In two Copenhagen University hospitals 12,885 pregnant women, seen during
the period 1.8.1992 to 30.04.1995, answered questionnaires regarding
consumption of alcohol, tobacco, cannabis and other drugs. The prevalence
of cannabis use was 0.8%. Women using cannabis but no other illicit
drugs were each retrospectively matched with four randomly chosen pregnant
women in the same period and the same age group and with same parity.
Eighty-four cannabis users were included. These women were socioeconomically
disadvantaged and had a higher prevalence of present and past use of
alcohol, tobacco and other drugs. No significant difference in pregnancy,
delivery or puerperal outcome was found. Children of women using cannabis
were 150 g lighter, 1.2 cm shorter and had 0.2 cm smaller head circumference
than the control infants. Controlling for the child's sex and maternal
use of alcohol did not eliminate the significant differences in birthweight
and length; however, they were eliminated by controlling for maternal
tobacco smoking. It is concluded, that the use of cannabis is not a
major prognostic factor regarding the outcome of pregnancy, but is an
indicator of low socioeconomic status and use of other substances.
Resumé
Introduktion:
Formålet var at undersøge effekten af cannabisforbrug på
graviditet, fosterudvikling, fødsel, puerperium og barnets tilstand
neonatalt, at opgøre problemets omfang i København og
herved opnå et grundlag for at udarbejde anbefalinger for graviditetsrådgivning.
Materiale
og metoder: Fra 1.8.1992 til 30.4.1995 er gravide kvinder i Københavns
Kommune i forbindelse med journaloptagelse ved første svangreundersøgelse
blevet spurgt om deres aktuelle og tidligere forbrug af alkohol og andre
rusmidler. Materialet udgjorde 12.885 fødejournaler. Gravide
kvinder med et aktuelt cannabisforbrug, uden samtidigt forbrug af nervemedicin,
narkotika, amfetamin eller kokain matchedes hver med fire tilfældigt
udvalgte, gravide kvinder fulgt på samme hospital i samme periode,
i samme aldersgruppe og med samme paritet og resultaterne opgjordes
retrospektivt. Fireogfirs gravide opfyldte inklusionskriterierne.
Resultater:
0,8% oplyste selv at bruge cannabis. De cannabisbrugende gravide levede
i dårligere sociale kår og havde en tungere anamnese mht.
andre rusmidler. Der var ikke signifikant forskel på forekomst
af graviditets-, fødsels-, neonatale eller puerperale komplikationer.
De cannabiseksponerede børn var ved fødslen 150 g lettere,
1,2 cm kortere og havde 0,2 cm mindre hovedomfang end kontrolbørnene.
De signifikante forskelle i fødselsvægt og -længde
forsvandt ikke efter kontrol for barnets køn og stort alkoholforbrug
hos de gravide, men derimod efter kontrol for rygning.
Konklusion:
Ud fra litteraturen og egne data vurderes cannabisforbrug hos gravide
til ikke at være en prognostisk faktor for et dårligt forløb
af graviditet, fosterudvikling, fødsel, puerperium eller neonatalperiode.
Cannabisforbrug er imidlertid markør for dårlige sociale
kår samt øget forbrug af tobak, alkohol og andre rusmidler.
Hash er det mest udbredte illegale rusmiddel i Danmark (1). Udbudet
af hash i Danmark fra 1983 til 1995 er stabilt og forbruget af hash
er stabilt fra 1990 til 1995 (1). Omkring 40% af voksne under 45 år
har brugt hash (1). Væsentligt færre har røget hash
inden for det sidste år: omkring 5%; denne andel er størst
i de yngste aldersgrupper, nemlig op til omkring 20% (1). Blandt voksne
findes den højeste prævalens blandt de socialt marginaliserede
grupper, samt i de større byer (1). Der er generelt en lavere
prævalens hos kvinder end mænd (1). Danske tal for cannabisforbrug
blandt gravide kendes ikke. Udenlandske undersøgelser finder
prævalenser af marihuanaforbrug blandt gravide kvinder på
mellem 3 og 16% (2).
Skadevirkningerne af cannabis på det fysiske helbred er beskedne
sammenlignet med fx alkohol. Det drejer sig væsentligst om luftvejssymptomer
og lungefunktionsnedsættelse. Ved marihuanarygning opnås
en 3-fold øgning i inhaleret tjæremængde og en 5-fold
forøgelse af blodets kulilte- koncentration sammenlignet med
almindelig cigaretrygning, bl.a. pga. den specielle inhalationsteknik.
Marihuanarygeres fertilitet er sandsynligvis nedsat (3). Det er dokumenteret,
at cannabis kan udløse skizofrene episoder hos disponerede og
forværre en skizofren tilstand, og at der er en sammenhæng
mellem cannabisforbrug og psykisk dysfunktion, men det er uvist om cannabis
er årsag til eller blot en indikator på psykisk sygdom (3).
Cannabisforbrug nedsætter endvidere psykomotorisk funktionsevne,
hukommelse og indlæring (3).
De omtalte skadevirkninger på voksne medfører naturligt
en interesse for, om cannabisforbrug hos gravide, ammende og forældre
påvirker forløbet af graviditet, fødsel, fosterets
udvikling, barnets tilstand perinatalt samt dets videre prognose, ikke
mindst da den psykoaktive komponent i cannabis (delta-9-tetrahydrocannabinol)
passerer placenta samt opkoncentreres i modermælken (2). Endvidere
har stoffet i adskillige pattedyrsarter medført reduceret fertilitet,
nedsat maternel vægt, øget fosterresorption, lille kuldstørrelse,
intrauterin vækstretardering, mistrivsel samt umodenhed af centralnervesystemet
(4). Sammenhængen mellem marihuanaforbrug og obstetriske og neonatale
komplikationer er ikke velundersøgt. Flere studier har fundet
sammenhæng mellem cannabisforbrug og lav gestationsalder, fødselsvægt
eller fødselslængde, også efter statistisk confounder-kontrol
(5, 6), mens andre studier ikke har (2, 7, 8). Der er problemer med
de tilgængelige oplysninger om rusmiddelforbruget samt forskelle
i demografi og livsstil mellem brugere og ikke-brugere (7). Det er svært
at skelne en specifik effekt af prænatal cannabiseksposition fra
negative konsekvenser af det stofbrugende miljø, samtidigt forbrug
af cigaretter, alkohol og andre rusmidler (7). Der er ingen effekt af
marihuana på væksten ud over neonatalperioden (7). De fleste
undersøgelser har ikke kunnet påvise sammenhæng mellem
cannabiseksposition og fysiske skader, herunder misdannelser, men der
foreligger kasuistiske meddelelser og en enkelt større undersøgelse,
der viser sammenhæng mellem cannabiseksposition og træk
karakteristiske for det føtale alkoholsyndrom (8). Nogle undersøgelser
viser tegn på neuropsykologisk påvirkning af børnene,
idet de påviser forstyrrelse af søvn, gråd og kognitive
funktioner (7). Et case-kontrol studie har vist, at børn af mødre,
der røg marihuana umiddelbart før eller under svangerskabet,
havde en ti gange større risiko for leukæmi (9).
Det er kendetegnende for udenlandske undersøgelser (7, 8), at
de omhandler forbrug af marihuana (plantedele), der indeholder 1-5%
delta-9-tetrahydrocannabinol (10). I Danmark derimod er hash (harpiks),
der indeholder 6-10% af stoffet (10), den mest udbredte form for cannabis
(1, 3). Det er derfor af interesse at lave en dansk undersøgelse.
En mere potent hampplante, den såkaldte skunk (eller nederwiet),
med et indhold på 10-15%, er de seneste år dukket op i Danmark
(1, 11).
Det er denne undersøgelses formål at undersøge effekten
af cannabis på graviditet, fosterudvikling, fødsel, puerperium,
barnets tilstand neonatalt samt dets videre prognose og med baggrund
heri at opnå et grundlag for at udarbejde anbefalinger for graviditetsrådgivning.
Desuden er det af interesse at undersøge prævalensen af
cannabisforbrug hos gravide i et dansk materiale for at vurdere problemets
omfang.
Materialer
og metoder
Siden 1.8.1992 er gravide kvinder i Københavns Kommune ved første
svangreundersøgelse på Rigshospitalet og Hvidovre Hospital
af enten læge eller jordemoder i forbindelse med journaloptagelsen
blevet spurgt om deres aktuelle og tidligere forbrug af tobak, alkohol
og andre rusmidler. De kvinder, der oplyser at have et aktuelt forbrug
af rusmidler, herunder cannabis, bliver tilbudt en rådgivende
samtale og tværfaglig opfølgning i Familieambulatoriet,
i stedet for i traditionelt obstetrisk regi.
Undersøgelsen har karakter af en journalbaseret forløbsundersøgelse
med udgangspunkt i et indledende rutineinterview. Gravide, der til første
svangreundersøgelse i perioden 1.8.1992 til 30.4.1995 oplyste
aktuelt cannabisforbrug matches hver med fire tilfældigt udvalgte
gravide kvinder uden aktuelt cannabisforbrug, fulgt på samme hospital
i samme periode, i samme aldersgruppe (yngre end 20, 20-24, 25-29, 30-34,
35-39, over 40 år) og med samme paritet (nul, en, to eller flere).
Eksklusionskriterier er forbrug af nervemedicin, narkotika (heroin,
morfin, Ketogan), amfetamin, kokain, manglende oplysninger om rusmiddelforbrug,
flerfoldfødsler, habituel abort, tidligere provokeret abort i
andet trimester, tidligere eller aktuelt alvorlig, kronisk sygdom som
fx diabetes mellitus, hepatitis eller hiv.
Ud af et materiale på 12.885 fødejournaler med oplysninger
om rusmiddelforbrug oplyste 122 at have et aktuelt hashforbrug. Hos
19 af disse viste det sig at bero på en fejlbesvarelse af spørgsmålene,
dvs. at prævalensen af cannabis- forbrug hos gravide ved første
graviditetsundersøgelse i Københavns Kommune baseret på
selvrapportering kan anslås til 0,8%. Fireogfirs hashrygende gravide
opfyldte inklusionskriterierne; hertil svarer således en kontrolgruppe
på 336. Materialets 12.885 journaler svarer til 75% af henviste
gravide i perioden (tal fra H:S, Sundhedsfagligt kontor). De resterende
25% er ikke af jordemoder eller læge blevet præsenteret
for systematiserede spørgsmål vedrørende rusmiddelforbrug,
men har i øvrigt gennemgået det for perioden vanlige svangreforløb.
Frafaldet skyldes dels forglemmelser, dels at mange ikke dansktalende
gravide af ressourcehensyn ikke er udspurgt.
Data er indhentet fra obstetriske og/eller pædiatriske journaler.
Oplysninger om nuværende og tidligere rusmiddelforbrug er baseret
på selvrapportering i forbindelse med den systematiserede udspørgning.
Stillingsbetegnelser inddeles efter Socialforskningsinstituttets socialgruppeinddeling
(12) i socialgrupperne I-V, idet der dog alene anvendes stillingsbetegnelser,
og personer uden for erhverv klassificeres særskilt.
Kvantitative resultater angives som gennemsnit (± 2 SD i parentes).
Hvor fordelingerne er meget højreskæve anføres gennemsnit
(90-percentil i parentes). Forbrugsgrupperne er sammenlignet med brug
af gængse metoder for parrede data, med de modifikationer, der
behøves, når der er mere end én kontrol i hver cannabisbruger-kontrolgruppe.
For de kvantitative variables vedkommende drejer det sig om en t-test
anvendt på cannabisbrugerens værdi fratrukket gennemsnittet
af hendes kontroller (parret, tosidet t-test). Alternativt er der, når
en egenskab er skævt fordelt, foretaget en rangstilling inden
for hver sådan gruppe, og de gennemsnitlige rangtal er sammenlignet
ved z-test (analogt med Friedmans test) (alternativ test). Denne alternative
test kan ved passende vægtning udvides til situationer, hvor antallet
af kontroller varierer mellem grupperne (alternativ test med uens antal
kontroller). Hvad angår binære data (ja/nej-svar) henvises
til Rothman (13) (binær test). Procent uoplyste var lav og anføres
nedenfor kun, når tallet var >10%. Som signifikansniveau vælges
p=0,05.
Resultater
Demografiske data er anført i Tabel 1 (se UFL 161/36 p. 5006,
6. september 1999). Det ses, at kontrolgruppen var ældre inden
for aldersgruppen trods matchningen. Der var ikke signifikant forskel
på højde og vægt. En mindre del af de cannabisbrugende
gravide er samlevende. Treogfirs procent af de cannabisbrugende gravide
var dansksprogede, 2% fremmedsprogede og 14% uoplyst, sammenlignet med
82%, 11% og 7% i kontrolgruppen (binær test, p=0,006, med forbehold
pga. de uoplyste). Få af de cannabisbrugende gravide samt barnefædrene
tilhører de høje socialgrupper 1-3, og færre er
erhvervsaktive.
De cannabisbrugende gravides paritet er efter matchningen, ligesom kontrolgruppens,
gennemsnitligt 1,4 (3,0). Der er et øget antal forudgående
provokerede aborter hos de hashrygende gravide, nemlig 0,9 (2,0) mod
kontrolgruppens 0,4 (1,0) (alternativ test p=0,0004). Der er dermed
også et signifikant øget antal tidligere graviditeter i
gruppen af cannabisbrugende gravide, nemlig 2,5 (5,0) mod kontrolgruppens
1,9 (3,0) (alternativ test, p=0,002). Antallet af tidligere forekomne
spontane aborter eller ekstrauterine graviditeter er ikke forskelligt
(alternativ test, p=0,67 hhv. binær test p=0,42).
Oplysninger om forbrug af øl, vin og spiritus i ugen forud for
første graviditetsundersøgelse er fremstillet i Tabel
2 (se UFL 161/36 p. 5006, 6. september 1999). De cannabisbrugende gravide
har større forbrug end kontrolgruppen. Aktuelt forbrug af hash,
nervemedicin, narkotiske stoffer, amfetamin eller kokain følger
af inklusionskriterierne. Det tidligere forbrug af disse stoffer er
fremstillet i Tabel 3 (se UFL 161/36 p. 5006, 6. september 1999). Da
hashforbruget opgives på meget varierende måder (gram, joints,
pibe, sug), og da styrken af det anvendte stof er ukendt, er en retrospektiv
kvantificering af forbruget umulig. Af de 26 cannabisbrugende gravide,
der blev fulgt i Familieambulatoriet, røg 69% fortsat hash i
andet trimester (15% uoplyst), mens 46% (19% uoplyst) fortsat røg
hash i tredje trimester.
De cannabisbrugende gravide røg mere tobak end kontrolgruppen,
nemlig 7,7 cigaretter per dag (15,0) mod kontrolgruppens 3,0 cigaretter
per dag (12,5) (alternativ test, p<105). Blandt de cannabisbrugende
gravide røg 83% mod 31% i kontrolgruppen (binær test, p<0,0001).
Af de 84 cannabisbrugende gravide havde 26 (31%) ingen kontakt til Familieambulatoriet,
32 (38%) modtog rådgivning ved en enkelt lejlighed, 26 (31%) blev
fulgt i Familieambulatoriets regi. Af kontrolgruppens 336 gravide modtog
syv (2%) rådgivning pga. stort alkoholforbrug.
Der var 96% levendefødte i gruppen af cannabisbrugere (2 spontane
aborter og en abortus inhibitus) sammenlignet med 99% i kontrolgruppen
(to spontane aborter, en abortus inhibitus, en provokeret abort og en
dødfødt). Forskellen er ikke signifikant (binær
test, p=0,10) og der er således ikke data nok til at udtale sig
om en eventuel overrisiko for dødfødsel i gruppen af cannabisbrugere.
Ingen af de øvrige obstetriske variable udviste signifikant forskel
(p overalt >0,09), dette gælder: de to gruppers vægtøgning
under graviditeten, gestationsalder, Apgar-score efter et og efter fem
minutter, andelen af børn med Apgar-score under eller lig syv
efter et eller fem minutter, navlesnors-pH eller placentavægt.
Kun én placenta havde to kar, resten havde tre. Der var heller
ingen signifikante forskelle i forekomsten af komplicerede graviditeter,
udvalgte graviditetskomplikationer (præeklampsi, eklampsi, svær
hyperemesis, molimina, hydramnion, truende abort, truende for tidlig
fødsel, for tidlig vandafgang, placentainsufficiens, placentaløsning),
komplicerede fødsler, komplicerede puerperier, indgreb i graviditet,
fødsel eller puerperium eller udvalgte indgreb (vestimulation,
vakuumekstraktion, kejsersnit).
Som det fremgår af Tabel 4 (se UFL 161/36 p. 5006, 6. september
1999) er de cannabiseksponerede børns fødselsvægt
og fødselslængde signifikant lavere, mens der ikke er forskel
på hovedomfanget. Otteoghalvtreds procent af de cannabiseksponerede
børn var drengebørn (1% uoplyst, aborter) mod 53% i kontrolgruppen
(1% uoplyst, aborter), en ikke signifikant forskel (binær test,
p=0,14). Fødselsvægt, -længde og hovedomfang kontrolleres
for barnets køn, således at cannabiseksponerede kun sammenlignes
med kontrolbørn af samme køn; dette eliminerer imidlertid
ikke den signifikante forskel på de to af de tre variable (alternativ
test med uens antal kontroller, p=0,03, p=0,03 og p=0,16). Det er vist,
at alkohol i moderate til store mængder (> 2 genstande/dag)
reducerer fødselsvægten (14). Effekten af alkoholindtag
på fødselsvægt, -længde og hovedomfang søges
elimineret ved, at der i testen til kontrol for barnets køn elimineres
data stammende fra gravide med et alkoholforbrug større end to
genstande per dag, men dette eliminerer ikke den signifikante forskel
i fødselsvægt og fødselslængde (alternativ
test med uens antal kontroller, p=0,04, p=0,04 og p=0,16). Det er vist,
at gravides tobaksforbrug medfører lavere fødselsvægt,
fødselslængde og hovedomfang (15). Effekten af tobaksrygning
søges elimineret ved at sammenligne kontroller med samme rygestatus
(ja/nej); derefter var der ikke signifikant forskel (parret, tosidet
t-test: p=0,29, p=0,96, p=0,77 baseret på n=63, n=62 og n=51 sammenligninger).
Herudover frembød de cannabiseksponerede børn, med en
enkelt undtagelse (nedenfor), ingen blot antydningsvis signifikante
forskelle fra kontrolbørnene, hvad angår: total indlæggelsestid,
indlæggelse på neonatalafdeling eller pædiatrisk afdeling,
forekomst af malformationer, fødselstraumer, respiratoriske diagnoser,
behandling (ud over afnavling og sugning) eller udskrivelse til hjemmet.
Af de cannabiseksponerede børn frembød 25% »andre
kliniske tilstande« mod 16% af kontrolgruppens børn. Dette
er signifikant (binær test, p=0,03), men »andre kliniske
tilstande« er en restgruppe af stort set betydningsløse
fund.
Diskussion
Da de blev udspurgt, opgav 0,8% af gravide et aktuelt hashforbrug ved
første graviditetsundersøgelse på Rigshospitalet
og Hvidovre Hospital. Det primære frafald på 25% pga. manglende
systematisk udspørgning om rusmiddelforbrug påvirker næppe
resultaterne af den matchede undersøgelse, og frafald pga. forglemmelse
fra personalets side vurderes også til kun at have beskeden effekt
på prævalensestimatet. Fravalg af ikkedansktalende kan formentlig
have medført overvurdering af prævalensen; vores resultater
tyder nemlig på, at cannabis bruges sjældnere blandt fremmedsprogede.
Procenten er muligvis lavere end den reelle prævalens, da den
er baseret på selvrapportering og lavere end i udenlandske undersøgelser
(2). Sammenlignet med prævalensen af alkoholforbrug og rygning
er problemets omfang dog beskedent (14, 15).
I forhold til kontrolgruppen var gruppen af cannabisbrugende gravide
kendetegnet ved dårligere sociale kår, vurderet ved en række
parametre. De cannabisbrugende gravide havde et større tidligere
og nuværende forbrug af andre rusmidler.
Der var ikke signifikant forskel på forekomst af graviditets-,
fødsels-, neonatale eller puerperale komplikationer. De cannabiseksponerede
børn var lettere, kortere og havde mindre hovedomfang. Efter
kontrol for tobaksforbrug var der ikke signifikant forskel på
fødselsvægt og -længde. Dette sandsynliggør,
men beviser ikke direkte, at tobaksvaner er ansvarlige for den ellers
fundne forskel i fødselsvægt og -længde. Eventuelt
påviste forskelle efter kontrol for køn, alkohol- og tobaksforbrug
ville til dels kunne forklares ved ringere sociale kår, der selv,
når der tages højde for rygning og andre confounders, medfører
lavere fødselsvægt (16). Der var ikke forskel på
øvrige neonatale parametre, diagnoser eller indlæggelser.
At cannabiseksponerede børn havde større forekomst af
»andre kliniske tilstande« kan forklares ved en bedre observation
af disse børn for fx abstinenstegn.
En undersøgelse (5) viser signifikant sammenhæng mellem
urinprøver positive for marihuana og nedsat fødselsvægt
og -længde, men ingen sammenhæng mellem selvrapporteret
forbrug og væksthæmning, måske fordi urintesten alt
andet lige udpeger dem med stort forbrug (5). Det er muligt at mindre
påvirkninger af det kliniske forløb kunne have været
erkendt, hvis forbruget havde kunnet kvantificeres.
Med baggrund i litteraturen og nærværende undersøgelse
vurderes cannabisforbrug hos gravide til ikke at være en væsentlig
prognostisk faktor for et dårligt obstetrisk forløb. Cannabis
er imidlertid markør for dårlige sociale kår samt
højt forbrug af tobak, alkohol og andre rusmidler. Med denne
baggrund findes der ikke grund til at iværksætte svangreprofylaktiske
foranstaltninger for gravide specifikt rettet mod cannabisforbrug, men
tilstedeværelsen af dette bør udløse en øget
opmærksomhed og støtte pga. de nævnte andre risikofaktorer.
Her skal dog understreges, at intet sikkert vides om problemer i forbindelse
med amning (cannabis opkoncentreres i modermælk), tidlig mor-barn-kontakt,
passiv hashrygning og opvækst i et hashbrugende miljø.
Endvidere har det ikke været muligt at belyse abstinensudvikling
eller neuropsykologiske funktioner hos de eksponerede børn. Disse
faktorer kan tænkes at have betydning for børnenes videre
helbredstilstand, udvikling og opvækstvilkår.
Litteratur
1. Alkohol og Narkotikamisbruget 1996. Forebyggelse og sundhedsfremme
1997; nr. 9. Sundhedsstyrelsen, 1997.
2. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation.
A reference guide to fetal and neonatal risk. Baltimore: Williams and
Wilkins, 1994: 519-30.
3. Ege P. Hash, en bog for nøglepersoner. Sundhedsstyrelsen,
1992.
4. Qazi QH, Mariano E, Milman DH, Beller E, Crombleholme W. Abnormalities
in offspring associated with prenatal marihuana exposure. Dev Pharmacol
Ther 1985; 8: 141-8.
5. Zuckerman B, Frank DA, Hingson R, Amaro H, Levenson SM, Kayne H et
al. Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth. N
Engl J Med 1989; 320: 762-8.
6. Hingson R, Alpert JJ, Day N, Dooling E, Kayne H, Morelock S et al.
Effects of Maternal Drinking and Marijuana Use on Fetal Growth and Development.
Pediatrics 1982; 70: 539-46.
7. Richardson GA, Day NL, Mcgauhey PJ. The impact of prenatal marijuana
and cocaine use on the infant and child. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:
302-18.
8. Fried PA. Prenatal exposure to tobacco and marijuana: effects during
pregnancy, infancy, and early childhood. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:
319-37.
9. Robison LL, Buckley JD, Daigle AE, Wells R, Benjamin D, Arthur DC
et al. Maternal drug use and risk of childhood nonlymphoblastic leukemia
among offspring. Cancer 1989; 63: 1904-10.
10. Nahas G, Latour C. The human toxicity of marijuana. Med J Aust 1992;
156: 495-97.
11. Herløv A. Narkotikasituationen udviklingstendenser.
Brev udgået fra Rigspolitichefen, Afdeling A, Narkotikainformationen,
31.10.95.
12. Enevoldsen B, Michelsen N, Friis-Hasché E, Kamper-Jørgensen
F. Sociale klassifikationer II. Ugeskr Læger 1980; 142: 544-50.
13. Rothman KJ. Modern epidemiology. Boston: Little, Brown and Company,
1986: 237-83.
14. Shu XO, Hatsh MC, Mills J, Clemens J, Susser M. Maternal smoking,
alcohol drinking, caffein consumption and fetal growth: results from
a prospective study. Epidemiology 1995; 6: 115-20.
15. Olsen J. Rygning og fostervækst. Ugeskr Læger 1993;
15: 1132-4.
16. Olsen J, Frische G. Lav fødselsvægt, dødfødsel
og medfødte misdannelser. Sociale forskelle. Ugeskr Læger
1994; 156: 5519-23.
|
