You
are in
Research Cannabis
and pregnancyBalle
J, Olofsson MJ, Hilden J
H:S Hvidovre Hospital, familieambulatoriet.
Ugeskr Laeger 1999 Sep 6; 161(36):5024-8 ABSTRACT
In two Copenhagen University hospitals 12,885 pregnant women, seen during the
period 1.8.1992 to 30.04.1995, answered questionnaires regarding consumption of
alcohol, tobacco, cannabis and other drugs. The prevalence of cannabis use was
0.8%. Women using cannabis but no other illicit drugs were each retrospectively
matched with four randomly chosen pregnant women in the same period and the same
age group and with same parity. Eighty-four cannabis users were included. These
women were socioeconomically disadvantaged and had a higher prevalence of present
and past use of alcohol, tobacco and other drugs. No significant difference in
pregnancy, delivery or puerperal outcome was found. Children of women using cannabis
were 150 g lighter, 1.2 cm shorter and had 0.2 cm smaller head circumference than
the control infants. Controlling for the child's sex and maternal use of alcohol
did not eliminate the significant differences in birthweight and length; however,
they were eliminated by controlling for maternal tobacco smoking. It is concluded,
that the use of cannabis is not a major prognostic factor regarding the outcome
of pregnancy, but is an indicator of low socioeconomic status and use of other
substances.
Resumé Introduktion:
Formålet var at undersøge effekten af cannabisforbrug på graviditet,
fosterudvikling, fødsel, puerperium og barnets tilstand neonatalt, at opgøre
problemets omfang i København og herved opnå et grundlag for at udarbejde
anbefalinger for graviditetsrådgivning. Materiale
og metoder: Fra 1.8.1992 til 30.4.1995 er gravide kvinder i Københavns
Kommune i forbindelse med journaloptagelse ved første svangreundersøgelse
blevet spurgt om deres aktuelle og tidligere forbrug af alkohol og andre rusmidler.
Materialet udgjorde 12.885 fødejournaler. Gravide kvinder med et aktuelt
cannabisforbrug, uden samtidigt forbrug af nervemedicin, narkotika, amfetamin
eller kokain matchedes hver med fire tilfældigt udvalgte, gravide kvinder
fulgt på samme hospital i samme periode, i samme aldersgruppe og med samme
paritet og resultaterne opgjordes retrospektivt. Fireogfirs gravide opfyldte inklusionskriterierne.
Resultater:
0,8% oplyste selv at bruge cannabis. De cannabisbrugende gravide levede i dårligere
sociale kår og havde en tungere anamnese mht. andre rusmidler. Der var ikke
signifikant forskel på forekomst af graviditets-, fødsels-, neonatale
eller puerperale komplikationer. De cannabiseksponerede børn var ved fødslen
150 g lettere, 1,2 cm kortere og havde 0,2 cm mindre hovedomfang end kontrolbørnene.
De signifikante forskelle i fødselsvægt og -længde forsvandt
ikke efter kontrol for barnets køn og stort alkoholforbrug hos de gravide,
men derimod efter kontrol for rygning. Konklusion:
Ud fra litteraturen og egne data vurderes cannabisforbrug hos gravide til ikke
at være en prognostisk faktor for et dårligt forløb af graviditet,
fosterudvikling, fødsel, puerperium eller neonatalperiode. Cannabisforbrug
er imidlertid markør for dårlige sociale kår samt øget
forbrug af tobak, alkohol og andre rusmidler.
Hash er det mest udbredte illegale rusmiddel i Danmark (1). Udbudet af hash i
Danmark fra 1983 til 1995 er stabilt og forbruget af hash er stabilt fra 1990
til 1995 (1). Omkring 40% af voksne under 45 år har brugt hash (1). Væsentligt
færre har røget hash inden for det sidste år: omkring 5%; denne
andel er størst i de yngste aldersgrupper, nemlig op til omkring 20% (1).
Blandt voksne findes den højeste prævalens blandt de socialt marginaliserede
grupper, samt i de større byer (1). Der er generelt en lavere prævalens
hos kvinder end mænd (1). Danske tal for cannabisforbrug blandt gravide
kendes ikke. Udenlandske undersøgelser finder prævalenser af marihuanaforbrug
blandt gravide kvinder på mellem 3 og 16% (2).
Skadevirkningerne af
cannabis på det fysiske helbred er beskedne sammenlignet med fx alkohol.
Det drejer sig væsentligst om luftvejssymptomer og lungefunktionsnedsættelse.
Ved marihuanarygning opnås en 3-fold øgning i inhaleret tjæremængde
og en 5-fold forøgelse af blodets kulilte- koncentration sammenlignet med
almindelig cigaretrygning, bl.a. pga. den specielle inhalationsteknik. Marihuanarygeres
fertilitet er sandsynligvis nedsat (3). Det er dokumenteret, at cannabis kan udløse
skizofrene episoder hos disponerede og forværre en skizofren tilstand, og
at der er en sammenhæng mellem cannabisforbrug og psykisk dysfunktion, men
det er uvist om cannabis er årsag til eller blot en indikator på psykisk
sygdom (3). Cannabisforbrug nedsætter endvidere psykomotorisk funktionsevne,
hukommelse og indlæring (3).
De omtalte skadevirkninger på voksne
medfører naturligt en interesse for, om cannabisforbrug hos gravide, ammende
og forældre påvirker forløbet af graviditet, fødsel,
fosterets udvikling, barnets tilstand perinatalt samt dets videre prognose, ikke
mindst da den psykoaktive komponent i cannabis (delta-9-tetrahydrocannabinol)
passerer placenta samt opkoncentreres i modermælken (2). Endvidere har stoffet
i adskillige pattedyrsarter medført reduceret fertilitet, nedsat maternel
vægt, øget fosterresorption, lille kuldstørrelse, intrauterin
vækstretardering, mistrivsel samt umodenhed af centralnervesystemet (4).
Sammenhængen mellem marihuanaforbrug og obstetriske og neonatale komplikationer
er ikke velundersøgt. Flere studier har fundet sammenhæng mellem
cannabisforbrug og lav gestationsalder, fødselsvægt eller fødselslængde,
også efter statistisk confounder-kontrol (5, 6), mens andre studier ikke
har (2, 7, 8). Der er problemer med de tilgængelige oplysninger om rusmiddelforbruget
samt forskelle i demografi og livsstil mellem brugere og ikke-brugere (7). Det
er svært at skelne en specifik effekt af prænatal cannabiseksposition
fra negative konsekvenser af det stofbrugende miljø, samtidigt forbrug
af cigaretter, alkohol og andre rusmidler (7). Der er ingen effekt af marihuana
på væksten ud over neonatalperioden (7). De fleste undersøgelser
har ikke kunnet påvise sammenhæng mellem cannabiseksposition og fysiske
skader, herunder misdannelser, men der foreligger kasuistiske meddelelser og en
enkelt større undersøgelse, der viser sammenhæng mellem cannabiseksposition
og træk karakteristiske for det føtale alkoholsyndrom (8). Nogle
undersøgelser viser tegn på neuropsykologisk påvirkning af
børnene, idet de påviser forstyrrelse af søvn, gråd
og kognitive funktioner (7). Et case-kontrol studie har vist, at børn af
mødre, der røg marihuana umiddelbart før eller under svangerskabet,
havde en ti gange større risiko for leukæmi (9).
Det er kendetegnende
for udenlandske undersøgelser (7, 8), at de omhandler forbrug af marihuana
(plantedele), der indeholder 1-5% delta-9-tetrahydrocannabinol (10). I Danmark
derimod er hash (harpiks), der indeholder 6-10% af stoffet (10), den mest udbredte
form for cannabis (1, 3). Det er derfor af interesse at lave en dansk undersøgelse.
En mere potent hampplante, den såkaldte skunk (eller nederwiet), med et
indhold på 10-15%, er de seneste år dukket op i Danmark (1, 11).
Det er denne undersøgelses formål at undersøge effekten af
cannabis på graviditet, fosterudvikling, fødsel, puerperium, barnets
tilstand neonatalt samt dets videre prognose og med baggrund heri at opnå
et grundlag for at udarbejde anbefalinger for graviditetsrådgivning. Desuden
er det af interesse at undersøge prævalensen af cannabisforbrug hos
gravide i et dansk materiale for at vurdere problemets omfang.
Materialer
og metoder
Siden 1.8.1992 er gravide kvinder i Københavns Kommune
ved første svangreundersøgelse på Rigshospitalet og Hvidovre
Hospital af enten læge eller jordemoder i forbindelse med journaloptagelsen
blevet spurgt om deres aktuelle og tidligere forbrug af tobak, alkohol og andre
rusmidler. De kvinder, der oplyser at have et aktuelt forbrug af rusmidler, herunder
cannabis, bliver tilbudt en rådgivende samtale og tværfaglig opfølgning
i Familieambulatoriet, i stedet for i traditionelt obstetrisk regi.
Undersøgelsen
har karakter af en journalbaseret forløbsundersøgelse med udgangspunkt
i et indledende rutineinterview. Gravide, der til første svangreundersøgelse
i perioden 1.8.1992 til 30.4.1995 oplyste aktuelt cannabisforbrug matches hver
med fire tilfældigt udvalgte gravide kvinder uden aktuelt cannabisforbrug,
fulgt på samme hospital i samme periode, i samme aldersgruppe (yngre end
20, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, over 40 år) og med samme paritet (nul, en,
to eller flere). Eksklusionskriterier er forbrug af nervemedicin, narkotika (heroin,
morfin, Ketogan), amfetamin, kokain, manglende oplysninger om rusmiddelforbrug,
flerfoldfødsler, habituel abort, tidligere provokeret abort i andet trimester,
tidligere eller aktuelt alvorlig, kronisk sygdom som fx diabetes mellitus, hepatitis
eller hiv.
Ud af et materiale på 12.885 fødejournaler med oplysninger
om rusmiddelforbrug oplyste 122 at have et aktuelt hashforbrug. Hos 19 af disse
viste det sig at bero på en fejlbesvarelse af spørgsmålene,
dvs. at prævalensen af cannabis- forbrug hos gravide ved første graviditetsundersøgelse
i Københavns Kommune baseret på selvrapportering kan anslås
til 0,8%. Fireogfirs hashrygende gravide opfyldte inklusionskriterierne; hertil
svarer således en kontrolgruppe på 336. Materialets 12.885 journaler
svarer til 75% af henviste gravide i perioden (tal fra H:S, Sundhedsfagligt kontor).
De resterende 25% er ikke af jordemoder eller læge blevet præsenteret
for systematiserede spørgsmål vedrørende rusmiddelforbrug,
men har i øvrigt gennemgået det for perioden vanlige svangreforløb.
Frafaldet skyldes dels forglemmelser, dels at mange ikke dansktalende gravide
af ressourcehensyn ikke er udspurgt.
Data er indhentet fra obstetriske og/eller
pædiatriske journaler. Oplysninger om nuværende og tidligere rusmiddelforbrug
er baseret på selvrapportering i forbindelse med den systematiserede udspørgning.
Stillingsbetegnelser inddeles efter Socialforskningsinstituttets socialgruppeinddeling
(12) i socialgrupperne I-V, idet der dog alene anvendes stillingsbetegnelser,
og personer uden for erhverv klassificeres særskilt.
Kvantitative resultater
angives som gennemsnit (± 2 SD i parentes). Hvor fordelingerne er meget
højreskæve anføres gennemsnit (90-percentil i parentes). Forbrugsgrupperne
er sammenlignet med brug af gængse metoder for parrede data, med de modifikationer,
der behøves, når der er mere end én kontrol i hver cannabisbruger-kontrolgruppe.
For de kvantitative variables vedkommende drejer det sig om en t-test anvendt
på cannabisbrugerens værdi fratrukket gennemsnittet af hendes kontroller
(parret, tosidet t-test). Alternativt er der, når en egenskab er skævt
fordelt, foretaget en rangstilling inden for hver sådan gruppe, og de gennemsnitlige
rangtal er sammenlignet ved z-test (analogt med Friedmans test) (alternativ test).
Denne alternative test kan ved passende vægtning udvides til situationer,
hvor antallet af kontroller varierer mellem grupperne (alternativ test med uens
antal kontroller). Hvad angår binære data (ja/nej-svar) henvises til
Rothman (13) (binær test). Procent uoplyste var lav og anføres nedenfor
kun, når tallet var >10%. Som signifikansniveau vælges p=0,05.
Resultater
Demografiske data er anført i Tabel 1 (se UFL 161/36 p. 5006,
6. september 1999). Det ses, at kontrolgruppen var ældre inden for aldersgruppen
trods matchningen. Der var ikke signifikant forskel på højde og vægt.
En mindre del af de cannabisbrugende gravide er samlevende. Treogfirs procent
af de cannabisbrugende gravide var dansksprogede, 2% fremmedsprogede og 14% uoplyst,
sammenlignet med 82%, 11% og 7% i kontrolgruppen (binær test, p=0,006, med
forbehold pga. de uoplyste). Få af de cannabisbrugende gravide samt barnefædrene
tilhører de høje socialgrupper 1-3, og færre er erhvervsaktive.
De cannabisbrugende gravides paritet er efter matchningen, ligesom kontrolgruppens,
gennemsnitligt 1,4 (3,0). Der er et øget antal forudgående provokerede
aborter hos de hashrygende gravide, nemlig 0,9 (2,0) mod kontrolgruppens 0,4 (1,0)
(alternativ test p=0,0004). Der er dermed også et signifikant øget
antal tidligere graviditeter i gruppen af cannabisbrugende gravide, nemlig 2,5
(5,0) mod kontrolgruppens 1,9 (3,0) (alternativ test, p=0,002). Antallet af tidligere
forekomne spontane aborter eller ekstrauterine graviditeter er ikke forskelligt
(alternativ test, p=0,67 hhv. binær test p=0,42).
Oplysninger om forbrug
af øl, vin og spiritus i ugen forud for første graviditetsundersøgelse
er fremstillet i Tabel 2 (se UFL 161/36 p. 5006, 6. september 1999). De cannabisbrugende
gravide har større forbrug end kontrolgruppen. Aktuelt forbrug af hash,
nervemedicin, narkotiske stoffer, amfetamin eller kokain følger af inklusionskriterierne.
Det tidligere forbrug af disse stoffer er fremstillet i Tabel 3 (se UFL 161/36
p. 5006, 6. september 1999). Da hashforbruget opgives på meget varierende
måder (gram, joints, pibe, sug), og da styrken af det anvendte stof er ukendt,
er en retrospektiv kvantificering af forbruget umulig. Af de 26 cannabisbrugende
gravide, der blev fulgt i Familieambulatoriet, røg 69% fortsat hash i andet
trimester (15% uoplyst), mens 46% (19% uoplyst) fortsat røg hash i tredje
trimester.
De cannabisbrugende gravide røg mere tobak end kontrolgruppen,
nemlig 7,7 cigaretter per dag (15,0) mod kontrolgruppens 3,0 cigaretter per dag
(12,5) (alternativ test, p<105). Blandt de cannabisbrugende gravide røg
83% mod 31% i kontrolgruppen (binær test, p<0,0001).
Af de 84 cannabisbrugende
gravide havde 26 (31%) ingen kontakt til Familieambulatoriet, 32 (38%) modtog
rådgivning ved en enkelt lejlighed, 26 (31%) blev fulgt i Familieambulatoriets
regi. Af kontrolgruppens 336 gravide modtog syv (2%) rådgivning pga. stort
alkoholforbrug.
Der var 96% levendefødte i gruppen af cannabisbrugere
(2 spontane aborter og en abortus inhibitus) sammenlignet med 99% i kontrolgruppen
(to spontane aborter, en abortus inhibitus, en provokeret abort og en dødfødt).
Forskellen er ikke signifikant (binær test, p=0,10) og der er således
ikke data nok til at udtale sig om en eventuel overrisiko for dødfødsel
i gruppen af cannabisbrugere. Ingen af de øvrige obstetriske variable udviste
signifikant forskel (p overalt >0,09), dette gælder: de to gruppers vægtøgning
under graviditeten, gestationsalder, Apgar-score efter et og efter fem minutter,
andelen af børn med Apgar-score under eller lig syv efter et eller fem
minutter, navlesnors-pH eller placentavægt. Kun én placenta havde
to kar, resten havde tre. Der var heller ingen signifikante forskelle i forekomsten
af komplicerede graviditeter, udvalgte graviditetskomplikationer (præeklampsi,
eklampsi, svær hyperemesis, molimina, hydramnion, truende abort, truende
for tidlig fødsel, for tidlig vandafgang, placentainsufficiens, placentaløsning),
komplicerede fødsler, komplicerede puerperier, indgreb i graviditet, fødsel
eller puerperium eller udvalgte indgreb (vestimulation, vakuumekstraktion, kejsersnit).
Som det fremgår af Tabel 4 (se UFL 161/36 p. 5006, 6. september 1999) er
de cannabiseksponerede børns fødselsvægt og fødselslængde
signifikant lavere, mens der ikke er forskel på hovedomfanget. Otteoghalvtreds
procent af de cannabiseksponerede børn var drengebørn (1% uoplyst,
aborter) mod 53% i kontrolgruppen (1% uoplyst, aborter), en ikke signifikant forskel
(binær test, p=0,14). Fødselsvægt, -længde og hovedomfang
kontrolleres for barnets køn, således at cannabiseksponerede kun
sammenlignes med kontrolbørn af samme køn; dette eliminerer imidlertid
ikke den signifikante forskel på de to af de tre variable (alternativ test
med uens antal kontroller, p=0,03, p=0,03 og p=0,16). Det er vist, at alkohol
i moderate til store mængder (> 2 genstande/dag) reducerer fødselsvægten
(14). Effekten af alkoholindtag på fødselsvægt, -længde
og hovedomfang søges elimineret ved, at der i testen til kontrol for barnets
køn elimineres data stammende fra gravide med et alkoholforbrug større
end to genstande per dag, men dette eliminerer ikke den signifikante forskel i
fødselsvægt og fødselslængde (alternativ test med uens
antal kontroller, p=0,04, p=0,04 og p=0,16). Det er vist, at gravides tobaksforbrug
medfører lavere fødselsvægt, fødselslængde og
hovedomfang (15). Effekten af tobaksrygning søges elimineret ved at sammenligne
kontroller med samme rygestatus (ja/nej); derefter var der ikke signifikant forskel
(parret, tosidet t-test: p=0,29, p=0,96, p=0,77 baseret på n=63, n=62 og
n=51 sammenligninger). Herudover frembød de cannabiseksponerede børn,
med en enkelt undtagelse (nedenfor), ingen blot antydningsvis signifikante forskelle
fra kontrolbørnene, hvad angår: total indlæggelsestid, indlæggelse
på neonatalafdeling eller pædiatrisk afdeling, forekomst af malformationer,
fødselstraumer, respiratoriske diagnoser, behandling (ud over afnavling
og sugning) eller udskrivelse til hjemmet. Af de cannabiseksponerede børn
frembød 25% »andre kliniske tilstande« mod 16% af kontrolgruppens
børn. Dette er signifikant (binær test, p=0,03), men »andre
kliniske tilstande« er en restgruppe af stort set betydningsløse
fund. Diskussion
Da de blev udspurgt, opgav 0,8% af gravide et aktuelt hashforbrug ved
første graviditetsundersøgelse på Rigshospitalet og Hvidovre
Hospital. Det primære frafald på 25% pga. manglende systematisk udspørgning
om rusmiddelforbrug påvirker næppe resultaterne af den matchede undersøgelse,
og frafald pga. forglemmelse fra personalets side vurderes også til kun
at have beskeden effekt på prævalensestimatet. Fravalg af ikkedansktalende
kan formentlig have medført overvurdering af prævalensen; vores resultater
tyder nemlig på, at cannabis bruges sjældnere blandt fremmedsprogede.
Procenten er muligvis lavere end den reelle prævalens, da den er baseret
på selvrapportering og lavere end i udenlandske undersøgelser (2).
Sammenlignet med prævalensen af alkoholforbrug og rygning er problemets
omfang dog beskedent (14, 15).
I forhold til kontrolgruppen var gruppen af
cannabisbrugende gravide kendetegnet ved dårligere sociale kår, vurderet
ved en række parametre. De cannabisbrugende gravide havde et større
tidligere og nuværende forbrug af andre rusmidler.
Der var ikke signifikant
forskel på forekomst af graviditets-, fødsels-, neonatale eller puerperale
komplikationer. De cannabiseksponerede børn var lettere, kortere og havde
mindre hovedomfang. Efter kontrol for tobaksforbrug var der ikke signifikant forskel
på fødselsvægt og -længde. Dette sandsynliggør,
men beviser ikke direkte, at tobaksvaner er ansvarlige for den ellers fundne forskel
i fødselsvægt og -længde. Eventuelt påviste forskelle
efter kontrol for køn, alkohol- og tobaksforbrug ville til dels kunne forklares
ved ringere sociale kår, der selv, når der tages højde for
rygning og andre confounders, medfører lavere fødselsvægt
(16). Der var ikke forskel på øvrige neonatale parametre, diagnoser
eller indlæggelser. At cannabiseksponerede børn havde større
forekomst af »andre kliniske tilstande« kan forklares ved en bedre
observation af disse børn for fx abstinenstegn.
En undersøgelse
(5) viser signifikant sammenhæng mellem urinprøver positive for marihuana
og nedsat fødselsvægt og -længde, men ingen sammenhæng
mellem selvrapporteret forbrug og væksthæmning, måske fordi
urintesten alt andet lige udpeger dem med stort forbrug (5). Det er muligt at
mindre påvirkninger af det kliniske forløb kunne have været
erkendt, hvis forbruget havde kunnet kvantificeres.
Med baggrund i litteraturen
og nærværende undersøgelse vurderes cannabisforbrug hos gravide
til ikke at være en væsentlig prognostisk faktor for et dårligt
obstetrisk forløb. Cannabis er imidlertid markør for dårlige
sociale kår samt højt forbrug af tobak, alkohol og andre rusmidler.
Med denne baggrund findes der ikke grund til at iværksætte svangreprofylaktiske
foranstaltninger for gravide specifikt rettet mod cannabisforbrug, men tilstedeværelsen
af dette bør udløse en øget opmærksomhed og støtte
pga. de nævnte andre risikofaktorer. Her skal dog understreges, at intet
sikkert vides om problemer i forbindelse med amning (cannabis opkoncentreres i
modermælk), tidlig mor-barn-kontakt, passiv hashrygning og opvækst
i et hashbrugende miljø. Endvidere har det ikke været muligt at belyse
abstinensudvikling eller neuropsykologiske funktioner hos de eksponerede børn.
Disse faktorer kan tænkes at have betydning for børnenes videre helbredstilstand,
udvikling og opvækstvilkår.
Litteratur
1. Alkohol og Narkotikamisbruget 1996. Forebyggelse og sundhedsfremme
1997; nr. 9. Sundhedsstyrelsen, 1997.
2. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ.
Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk.
Baltimore: Williams and Wilkins, 1994: 519-30.
3. Ege P. Hash, en bog for
nøglepersoner. Sundhedsstyrelsen, 1992.
4. Qazi QH, Mariano E, Milman
DH, Beller E, Crombleholme W. Abnormalities in offspring associated with prenatal
marihuana exposure. Dev Pharmacol Ther 1985; 8: 141-8.
5. Zuckerman B, Frank
DA, Hingson R, Amaro H, Levenson SM, Kayne H et al. Effects of maternal marijuana
and cocaine use on fetal growth. N Engl J Med 1989; 320: 762-8.
6. Hingson
R, Alpert JJ, Day N, Dooling E, Kayne H, Morelock S et al. Effects of Maternal
Drinking and Marijuana Use on Fetal Growth and Development. Pediatrics 1982; 70:
539-46.
7. Richardson GA, Day NL, Mcgauhey PJ. The impact of prenatal marijuana
and cocaine use on the infant and child. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 302-18.
8. Fried PA. Prenatal exposure to tobacco and marijuana: effects during pregnancy,
infancy, and early childhood. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 319-37.
9. Robison
LL, Buckley JD, Daigle AE, Wells R, Benjamin D, Arthur DC et al. Maternal drug
use and risk of childhood nonlymphoblastic leukemia among offspring. Cancer 1989;
63: 1904-10.
10. Nahas G, Latour C. The human toxicity of marijuana. Med
J Aust 1992; 156: 495-97.
11. Herløv A. Narkotikasituationen
udviklingstendenser. Brev udgået fra Rigspolitichefen, Afdeling A, Narkotikainformationen,
31.10.95.
12. Enevoldsen B, Michelsen N, Friis-Hasché E, Kamper-Jørgensen
F. Sociale klassifikationer II. Ugeskr Læger 1980; 142: 544-50.
13.
Rothman KJ. Modern epidemiology. Boston: Little, Brown and Company, 1986: 237-83.
14. Shu XO, Hatsh MC, Mills J, Clemens J, Susser M. Maternal smoking, alcohol
drinking, caffein consumption and fetal growth: results from a prospective study.
Epidemiology 1995; 6: 115-20.
15. Olsen J. Rygning og fostervækst.
Ugeskr Læger 1993; 15: 1132-4.
16. Olsen J, Frische G. Lav fødselsvægt,
dødfødsel og medfødte misdannelser. Sociale forskelle. Ugeskr
Læger 1994; 156: 5519-23. |
